הגורמים לסרטן הכבד ולסרטן דרכי המרה
גידולים של הכבד נחלקים לשני סוגים – אלו שמקורם בתאי הכבד (סרטן הכבד – הפטומה, hepatocellular carcinoma) ואלו שמקורם בתאים של צינורות המרה (כולנגיוקריצנומה) או כיס המרה.
ניתן למנות מספר גורמים שמעלים את הסיכון לגידול ראשוני של הכבד. החשוב בהם הוא מחלת כבד דלקתית כרונית או שחמת הכבד.
הרוב המוחלט (מעל 90%) של מקרי סרטן הכבד מתפתח בכבד שאינו בריא. גורמי סיכון נוספים כוללים סוכרת מסוג 2, עישון, גיל (סרטן הכבד מופיע לרוב אצל אנשים בני 40 ומעלה), מין (סרטן הכבד נפוץ פי שניים אצל גברים לעומת נשים) ומשקל גוף עודף.
באשר לסרטן של דרכי המרה, בניגוד לסרטן הכבד, סרטן זה מתפתח ברוב המקרים בכבד בריא. גורמי סיכון להתפתחות סרטן דרכי המרה כוללים מחלה דלקתית כרונית של המעי, צינור מרה פגום, זיהומים וגיל – לרוב סרטן המרה מאובחן אצל אנשים בני 65 ומעלה. בחלק מהמקרים, גידול של דרכי המרה גורם לחסימה של צינורות המרה והופעה של צהבת.
דרכי האבחון
לאחר הופעת תסמינים האופייניים לסרטן הכבד או סרטן של דרכי המרה וכשמתעורר חשש שהחולה סובל ממחלה זו, הוא יעבור מספר בדיקות, בסיומן יתברר האם אכן מדובר בסרטן הכבד. ראשית, בדיקות דם כלליות שמטרתן לבדוק את מצב בריאותו הכללי של המטופל וכן את תפקודי הכבד שלו. לאחר מכן המטופל יעבור בדיקות הדמיה כגון: אולטרה סאונד, סריקת CT של הבטן וסריקת MRI או PET-CT.
ההחלטה האם יש לבצע ביופסיה מהכבד, לצורך אבחון של הגידול היא מורכבת. ביופסיית כבד היא בדיקה פולשנית הנושאת עימה סיבוכים משמעותיים, כגון: דימום או פיזור של הגידול. לעיתים ביופסיית כבד חשובה מאוד לקביעת האבחנה ותוכנית הטיפול, ולעיתים חשוב להימנע מביצוע הביופסיה בשל החשש מסיבוכים ויכולת קביעת אבחנה על פי הממצאים באמצעי ההדמיה. חשוב מאוד שההחלטה על ביצוע הביופסיה תתקבל על ידי צוות מומחים מקצועי.
במקרה של גידול של דרכי המרה, כאשר קיימת צהבת, יש צורך לבצע ניקוז של דרכי המרה. ניקוז דרכי המרה יכול להתבצע בגישה אנדוסקופית (בפעולה המתבצעת דרך הפה) או בגישה מלעורית. ההחלטה על ניקוז דרכי המרה, ועל שיטת הניקוז, היא החלטה חשובה ומורכבת וצריכה להתבצע על ידי צוות הרופאים המודע למשמעויות ניקוז זה וההשפעה על המשך ניהול הטיפול במחלה.
הליך הבדיקות והאבחון הוא הליך מורכב שיכול לקחת מספר ימים או אף מספר שבועות. חשוב שהאבחנה ולאחר מכן הטיפול יתבצעו ע"י צוות רופאים מומחים ומנוסים בטיפול בחולי סרטן הכבד וסרטן דרכי המרה.
דרכי הטיפול
הטיפול המרפא היחיד בסרטן הכבד או בסרטן של דרכי המרה הוא טיפול ניתוחי. בשל השילוב של מחלה גידולית עם מחלה כרונית של הכבד (ואף שחמת) או חסימה של דרכי המרה הגורמת לצהבת, ההחלטות הטיפוליות הן מורכבות, וצריכות להילקח על ידי צוות הכולל רופאי כבד, מנתחי כבד, אונקולוגים העוסקים בתחום גידולי כבד, רופאי הדמיה, רופאי הדמיה פולשנית ולעיתים דיסציפלינות נוספות כגון: רופאי השתלות כבד, מומחי קרינה, ועוד.
במרכז איתן יש צוות מומחים רב-תחומי, אשר ישלים את האבחון וההערכה בפרק זמן קצר ככל הניתן, יסביר לחולה ולבני משפחתו מהן אפשרויות הטיפול ויסייע להם בכל ההליך. הצוות מורכב מאנשי המקצוע הבולטים בארץ בתחומם.
טיפול בסרטן כבד
קיים טווח רחב של אפשרויות טיפול בסרטן הכבד. סוג הטיפול נקבע על פי מצב הגידול (גודל, מספר הגידולים, חדירה של הגידול לכלי דם בכבד, נוכחות גרורות מחוץ לכבד ועוד), מצבו הכללי של החולה, ודרגת הפגיעה בתפקוד הכבד.
סוגי הטיפול הקיימים כוללים, בין היתר, ניתוח לכריתת הגידול, השתלת כבד במקרים בהם הכבד חולה ואינו מאפשר ביצוע ניתוח, צריבה של הגידול באנרגיית מיקרוגל (microwave ablation) בגישה מלעורית או ניתוחית , צנתור והזרקה של כימותרפיה (transarterial chemoablation) או קרינה (transarterial radioembolization) לתוך הכבד, צנתור ממוקד והזרקת איטריום (( SIRT, קרינה ממוקדת לכבד, טיפולים תרופתיים בכימותרפיה ותרופות ביולוגיות או תרופות חדשניות במסגרת מחקר קליני.
הטיפול היעיל ביותר והיחיד שמאפשר ריפוי מהסרטן הוא ניתוח. מדובר בניתוח של השתלת כבד או הסרה ניתוחית של הגידול בכבד.
השתלת כבד היא פעולה מורכבת במהלכה מסירים את הכבד ומחליפים אותו בכבד שנתרם מאדם אחר. ניתן לבצע השתלת כבד מתורם מת, אז מבוצעת השתלה של כבד שלם, או מתורם חי שהוא קרוב משפחה של החולה, ואז מבוצעת השתלה של אונת כבד.
חשוב לציין, כי רק בחלק קטן מהמקרים של סרטן הכבד ניתן לבצע השתלת כבד. בשל החוסר באברים בארץ ובעולם, השתלת כבד מאושרת כאשר הגידול הוא בשלב מוגבל ואז סיכויי ההבראה לאחר ההשתלה גבוהים.
כמו כן, האפשרות של השתלת כבד היא מוגבלת בשל מחסור בתורמים והצורך בהתאמה לכבד הנתרם. ייתכן שבזמן ההמתנה לכבד חדש, המטופל יקבל טיפולים שמטרתם לעכב את התפשטות הגידול. לאחר השתלת הכבד, המטופל נדרש לקחת תרופות שמדכאות את מערכת החיסון. זאת, כדי שגופו לא ידחה את הכבד שהושתל בו.
כריתת כבד – אפשר לבצע כריתת כבד חלקית. בכריתה חלקית מסירים את החלק של הכבד שבו נמצא הגידול. ניתוחים לכריתת כבד כיום מבוצעים כשגרה, ברמת בטיחות גבוהה. בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בהבנה של האנטומיה והפיזיולוגיה של תפקוד הכבד. בין היתר, חלה התקדמות בהבנה של תהליך ההתחדשות שהכבד מסוגל לעבור. גם לאחר הסרה של עד 80% מרקמת הכבד, הכבד יכול להתחדש ולגדול לגודלו המקורי ולשקם את תפקודו באופן מלא.
ישנם מקרים שבהם לא ניתן לבצע ניתוח השתלת כבד או כריתת כבד בשל מיקום הגידול, היקפו או בשל שחמת קשה של הכבד שלא מאפשרת ניתוח. במקרים כאלו, ייבחנו הטיפולים הבאים:
הרס ממוקד של תאי הגידול (אבלציה) – טיפול להרס מקומי וממוקד של גידולים סרטניים קטנים. אבלציה מבוצעת כיום בעזרת אנרגיית מיקרוגל ויכולה להתבצע בגישה מלעורית או במהלך ניתוח.
אמבוליזציה – טיפול שבמסגרתו מוחדר לכבד חומר החוסם את אספקת הדם לאזור הגידול, במטרה להקטין או לעצור את הגידול. בסרטן מסוג HCC (קרצינומה של הכבד, הפטומה) – הסוג הנפוץ ביותר של סרטן ראשוני בכבד מקובל לתת אמבוליזציה עם כימותרפיה מקומית לכבד. טיפול זה מכונה: כימו-אמבוליזציה. כמו כן ניתן לבצע אמבוליזציה עם חלקיקים ספוגים בחומר משחרר קרינה (איטריום). חלקיקים אלו מוזרקים לאזור בכבד בו נמצא הגידול, 'נתקלים' בו, ומשחררים את הקרינה בצורה ממוקדת.
טיפול ממוקד מטרה (טיפול מכוונן/טיפול ביולוגי) – טיפול זה גורם להרס התאים הסרטניים באמצעות עצירת גדילתם והתפתחותם. ישנם מספר סוגים של טיפולים מכווננים, ביניהם: מעכבי גדילה ונוגדנים חד-שבטיים.
תרופה בשם סוראפניב – Sorafenib ניתנת למטופלים שחולים ב-HCC מתקדם בכבד או כשהגידול מפושט ומגיע לחלקים אחרים של הגוף. התרופה ניתנת כאשר אחת מאפשרויות הטיפול שהוזכרו לעיל לא מתאימה.
בשנים האחרונות חלה התקדמות בטיפול התרופתי הניתן לחולים עם סרטן כבד מתקדם. הטיפול המקובל כעת הוא משלב של אימונותרפיה עם טיפול ביולוגי המעכב התפתחות של כלי דם חדשים בגידול ( ATEZOLIZUMAB בשילוב עם BEVACIZUMAB-AVASTIN)
הטיפול הסיסטמי בסרטן של דרכי המרה גם הוא עובר בשנים אחרונות מהפכה בעקבות איתור מוטציות והתאמה של טיפולים ביולוגים ייחודיים לאותן מוטציות.
טיפול בקרינה (רדיותרפיה) – בטיפול זה קרני רנטגן חודרות בעוצמה גבוהה לאזור הגידול ופוגעות בתאים הסרטניים בזמן שהם מתחלקים. כך ניתן למנוע את התפשטותם, להקטין את הגידול ולפעמים גם להשמידו.
לעתים יינתן טיפול בקרינה כדי להקל על הכאב שנגרם בשל הגידול או גרורות ששלח.
יצוין, כי בדרך כלל לא נעשה שימוש בקרינה כטיפול ראשוני להפטומה, משום שעלול להיגרם נזק לשאר חלקי הכבד בשל מינוני קרינה גבוהים.
טיפול בסרטן דרכי המרה
סוג הטיפול שהחולה יקבל תלוי בכמה גורמים, ביניהם: מצב הבריאותי הכללי, מיקום הגידול הסרטני, גודלו ומידת התפשטותו מחוץ לדרכי המרה.
ניתוח – ניתוח הוא הטיפול העיקרי בסרטן דרכי המרה, ומטרתו היא להסיר את הגידול הסרטני. ישנם מספר סוגי ניתוחים צוות המומחים הרב תחומי ימליץ על הניתוח המתאים למטופל בהתאם לגודל הגידול ומידת התפשטותו. כך למשל, אם הגידול התפשט אל הכבד אשר סמוך לדרכי המרה, בניתוח יוסר גם החלק הנגוע בכבד וכן יוסרו צינורות המרה.
לעתים יש צורך לבצע ניתוח ע"ש ויפל – בניתוח זה נכרתים חלק מהקיבה, חלק מהמעי הדק, הלבלב, כיס המרה ובלוטות הלימפה הסמוכות.
לאחר הניתוח המטופל יאושפז במחלקת טיפול נמרץ למשך מספר ימים. לאחר מכן הוא יועבר למחלקה הכירורגית לצורך התאוששות. בדרך כלל, השחרור הביתה יתבצע כשבועיים לאחר הניתוח.
בדומה לטיפול בסרטן הכבד, לא תמיד ניתן לבצע ניתוח. זאת, בשל מספר סיבות, למשל: כלי דם גדולים סמוכים, גרורות ששלח הגידול, מחלות רקע ועוד. במקרים כאלה, יבחן צוות המומחים אפשרויות אחרות. אחת מהן היא מעקף מרתי.
מעקף מרתי – כאשר הגידול חוסם את דרכי המרה, אולם לא ניתן להסירו בניתוח, ישנה אפשרות לבצע מעקף מרתי. הליך זה עוקף את החסימה, ומאפשר את זרימת מיצי המרה לתוך המעי.
החדרת תומכן (סטנט) – בהליך זה מחדירים צינורית לדרכי המרה, אשר מאפשרת את ניקוז מיצי המרה החוצה. ישנן שתי דרכים להחדרת סטנט: ERCP או PTC.
טיפול בקרינה (רדיותרפיה) – זהו טיפול בקרניים בעלות אנרגיה גבוהה, שמשמידות את תאי הסרטן. לעתים הטיפול בקרינה לא יכול לרפא את הסרטן, אך הוא יכול להקטין את הגידול או להאט את ההתפתחות שלו.
כימותרפיה – מקובל לעשות שימוש בתרופות אנטי־סרטניות כדי להשמיד תאים סרטניים.
לעתים ניתן טיפול משולב של כימותרפיה והקרנות. טיפול כזה יישקל לאחר ניתוח להסרת גידול סרטני בדרכי המרה או כאשר לא ניתן להסיר את הגידול באמצעות ניתוח.
מסלול טיפול מתאים
בין אם האבחנה היא סרטן בכבד ובין אם מדובר בסרטן בדרכי המרה, חשוב להתייעץ עם צוות מומחים מקצועי, אשר יבחן את אפשרויות הטיפול המתאימות ויציג אותן בפני החולה.
אני עובד בשיתוף פעולה עם צוות רב תחומי, המורכב מאנשי המקצוע הבולטים בתחומם בארץ, בתחום הכירורגי, אונקולוגי, גסטרואנטרולוגי והדמיה. הצוות אחראי להשלים את ההערכה הנדרשת בפרק זמן מינימלי, לבצע דיון רב-תחומי לקבלת החלטה על שלבי הטיפול, להסביר לחולה את המסלול הטיפולי המוצע ולסייע לחולה ומשפחתו להשלים את שלבי הטיפול בצורה הטובה, המהירה והנכונה ביותר.